Зразок заяви

 

Голові Міжгірської РДА

Юрику  Василю Васильовичу

Іванова   Віктора Миколайовича

мешканця (ки) смт. Міжгір’я, вул. (назва вулиці), с. (назва населеного пункту, вулиці ), буд. (номер будинку)

тел. дом./моб. 099 99 99 999

ЗАЯВА

Прошу надати мені одноразову адресну грошову допомогу на  лікування.

До заяви додаю такі документи :

- копію паспорта

- копія ідентифікаційного коду

- акт обстеження матеріально-побутових умов

- довідка про склад сімї

- копія виписки з лікарні

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку своїх персональних даних для призначення та надання одноразової  адресної грошової допомоги.

дата                                            підпис                  / В.М.Іванов

 

 

 

 

Голові Міжгірської РДА

Юрику  Василю Васильовичу

Іванова   Олександра Вікторовича

тел. дом./моб. 099 99 99 999

ЗАЯВА

Прошу надати мені одноразову адресну грошову допомогу у зв’язку з тим, що я, Іванов  Олександр Вікторович, з  16.01.2015 року безпосередньо беру (брав) участь у антитерористичній операції, забезпеченні її проведення і захисті незалежності, суверенітету та територіальної цілісності України, в Донецькій та Луганській областей.

До заяви додаю такі документи :

-  копію паспорта;

-  копія ідентифікаційного коду;

- копія посвідчення учасника бойових дій (інший документ, що              підтверджує участь в АТО);

-  довідка про склад сімї;

- акт обстеження матеріально-побутових умов;

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку своїх персональних даних для призначення та надання одноразової  адресної грошової допомоги.

 

дата                                            підпис                  / В.М.Іванов

 

 

Останнє оновлення (11 березня 2020)